Tabla de contenido
Idiomas disponibles
Idiomas disponibles
8.0
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕ Ы ABSORB BVS
8.1
Клиническое исследование системы ABSORB
Клиническое исследование ABSORB является проспективным открытым многоцентровым
международным клиническим исследованием в одной группе для оценки безопасности и
функционирования системы BVS в коронарных артериях. Исследование было разработано
для включения в него до 30 пациентов (когорта A), после чего следует включение около 80
пациентов (когорта B) приблизительно в 10 клиниках Европы и Азиатско-Тихоокеанского региона.
Критерии для включения в исследование. Пациенты в возрасте не моложе 18 лет
с проявлениями стенокардии, ишемии миокарда или с положительной функциональной пробой;
женщины с репродуктивным потенциалом с отрицательным тестом на беременность в пределах
7 дней до индексной процедуры; и пациенты, подписавшие информированное согласие
до включения в исследование. К ангиографическим критериям включения в исследование
относятся: номинальный диаметр сосуда 3,0 мм; длина пораженного участка ≤8 мм по
визуальной оценке, расширяющаяся до ≤14 мм для каркаса размером 3,0 x 18 мм; % сужения
просвета сосуда (%DS) ≥50% и <100%; степень кровотока по классификации TIMI ≥1. К
ангиографическим критериям исключения из исследования относятся: К ангиографическим
критериям исключения из исследования относятся: расположение в устье аорты; расположение в
левой главной коронарной артерии в пределах 2 мм от начала передней нисходящей ветви или
огибающей ветви; чрезмерная извитость; чрезмерный перегиб (≥90°); плотный кальцификат;
рестенозирование после предыдущего вмешательства; наличие тромбов в целевом сосуде;
другие клинически существенные поражения в целевом сосуде или в боковой ветви.
Терапевтическая стратегия. В обязательном порядке проводилась предилатация целевого
пораженного участка. Запрещалось запланированное перекрывание каркасов BVS. Любое
неотложное имплантирование должно было выполняться с применением перекрывающего
стента XIENCE V соответствующей длины, а в случае его недоступности — с применением
выделяющего сиролимус стента CYPHER®; неотложное имплантирование с применением
саморассасывающегося сосудистого каркаса не допускалось. Постдилатация осуществлялась
по усмотрению оператора, но только с применением баллона, подходящего по размеру для
установки в пределах границ каркаса.
Схема антитромбоцитарной терапии. Испытуемые, не получавшие хроническую
антитромбоцитарную или аспириновую терапию, получали ударную дозу клопидрогеля
бисульфата ≥300 мг и аспирина ≥300 мг в промежутке времени от 6 до 72 часов до индексной
процедуры, но не позднее 1 часа после процедуры. Всем пациентам требовалось проведение
антигоагулянтной и другой терапии в процессе имплантации каркаса согласно стандарта
лечения в медицинском учреждении. Все пациенты получали поддерживающую терапию по 75
мг клопидрогеля бисульфата ежедневно в течение минимум 6 месяцев и по ≥75 мг аспирина
ежедневно на всем протяжении клинического исследования (5 лет). Пациентов, у которых
развилась чувствительность к клопидрогелю бисульфату, пришлось перевести на тиклопидина
гидрохлорид с дозами, соответствующими госпитальной практике.
8.2
ABSORB: когорта А
8.2.1 Методология и текущее состояние
Всего в когорту A было включено 30 пациентов с 7 марта 2006 г. по 18 июля 2006 г. в четырех
клиниках Европы и Новой Зеландии.
Устройства Gen 1.0 BVS были имплантированы пациентам с одним участком стеноза
нативной коронарной артерии de novo. Включение в исследование начиналось с размера 3,0
x 12 мм. Размер 3,0 x 18 мм стал доступен позднее и использовался только у 2 пациентов из
когорты A.
В настоящий момент доступны сведения о последующих наблюдениях за пациентами по
прошествии 30, 180, 270 дней, 1 года, 18 месяцев, 2 и 3 лет, а также данные их ангиографии,
ВСУЗИ-ВГ (внутрисосудистое ультразвуковое исследование с функцией «Виртуальная
гистология»), пальпографии и ОКТ по прошествии 180 дней и 2 лет. Кроме того, имеются
также данные мультиспирального КТ-исследования (МСКТ) на 18-й месяц и коронарного
вазомоторного исследования на 2-й год. Все остальные последующие наблюдения проводятся в
настоящее время. Наблюдение за пациентами будет проводиться на протяжении 5 лет.
8.2.2 Клинические результаты по прошествии 3 лет
По прошествии 3 лет показатель серьезных кардиальных событий, обусловленных ишемией
(определяемых как композитная конечная точка сердечной смерти, ИМ или реваскуляризация
целевого поражения, обусловленная ишемией) у пациентов составил 3,6% (Таблица 3).
Имелся только один случай не Q-инфаркта миокарда (пиковый уровень тропонина 2,21
мкг/л), относящийся к терапии стеноза без ограничения потока (диаметр стеноза по
результатам количественной коронарной ангиографии составил 42%) с иплантированным
саморассасывающимся сосудистым каркасом 46 днями ранее у пациента, имеющего один
эпизод ишемического синдрома в покое без электрогардиографического подтверждения
ишемии. В целях безопасности полимерный каркас был покрыт металлическим стентом,
выделяющим лекарственный препарат. В период от 6 месяцев до 3 лет не было
зарегистрировано новых серьезных кардиальных событий. Случаев тромбоза каркаса не
возникало согласно протоколу или по определениям Академического научно-исследовательского
консорциума.
Таблица 3. Клинические результаты по прошествии 3 лет
6 месяцев
12 месяцев
30 пациентов
29 пациентов†
Сердечная
0%
0%
смерть (%)
И (%)
3,3% (1)*
3,4%(1)*
ИМ с зубцом Q
0%
0%
ИМ без зубца Q
3,3% (1)*
3,4% (1)*
TLR,
обусловленная
0%
0%
ишемией (%)
при ЧКВ
0%
0%
при КШ
0%
0%
MACE,
обусловленные
ишемией
(сердечная
3,3% (1)*
3,4% (1)*
смерть, И
или TLR,
обусловленная
ишемией, %)
Тромбоз каркаса
(%)
Данные приведены в % (от числа пациентов). IM = инфаркт миокарда.
TLR = реваскуляризация в целевом поражении. PCI = чрескожное вмешательство. CABG
= аорто-коронарное шунтирование. MACE = серьезное кардиальное событие.
†Один пациент был официально исключен из исследования, но данные о его ыживаемости
и последующем клиническом наблюдении предоставляется через направившего его
врача. Один пациент умер по некардиальной причине через 706 дней после процедуры.
*Тот же пациент. Этот пациент также перенес реваскуляризацию в целевом поражении, не
квалифицированную как реваскуляризация целевого поражения, обусловленная ишемией
(диаметр стеноза = 42%).
8.2.3 Результаты ангиографии, ВСУЗИ и ОКТ по прошествии 180 дней и 2 лет
Результаты количественной коронарной ангиографии были получены на исходном этапе, после
проведения процедуры, через 180 дней и через 2 года. Данные, полученные по прошествии 180
дней, демонстрируют приемлемую позднюю потерю просвета каркаса величиной
0,43 ±0,37 мм, возможно, вызванную биоактивным ремоделированием или поздним
механическим уменьшением просвета сосуда. По прошествии 2 лет это значение увеличилось
до 0,48 ±0,28 мм.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) в режиме серой шкалы через
180 дней показал значительное сокращение средней площади просвета (6,04 ±1,12 мм
после процедуры по сравнению с 5,19 ±1,33 мм
сосуда оставалась постоянной с исходного состояния до 180-го дня последующего наблюдения
(13,49 ±3,74 мм
расширяющего или констриктивного ремоделирования. По прошествии 2 лет основным
наблюдением по результатам ВСУЗИ в режиме серой шкалы стало увеличение минимальной
площади просвета и средней площади/объема просвета наряду со значительным уменьшением
площади/объема бляшек в период с 6-го месяца до 2 лет.
На 180-день в группе пациентов ОКТ (n = 13) были предоставлены для визуальной оценки в
общей сложности 671 видимых ячеек каркасов, что свидетельствует о том, что 93% оцененных
ячеек каркасов хорошо прилегали к стенкам сосудов, а 99% ячеек были покрыты тканью. Для
группы пациентов серийной ОКТ (n = 7) имелись данные на момент после процедуры, через 180
дней и через 2 года (ITT-популяция («в зависимости от назначенного лечения»)). Число видимых
ячеек каркаса снизилось с 403 на момент исходного состояния до 368 через 180 дней и до 264
через 2 года последующего наблюдения (сокращение на 34,5% за два года); все ячейки были
хорошо покрытые и прилегающие к стенкам сосудов. Доклинический анализ, непосредственно
сравнивающий результаты ОКТ до эксплантации с гистологическим исследованием после
эксплантации, указывает, что между наличием или отсутствием видимых на ОКТ признаков
(видимых ячеек каркаса) и наличием или отсутствием полилактидного полимера в сосуде
взаимосвязь отсутствует. Следовательно, видимые на ОКТ признаки (видимые ячейки каркаса)
не всегда являются показателем недостатка резорбции, но отсутствие видимых ячеек каркаса
по результатам ОКТ подтверждает резорбцию. орма просвета была нормальной, с гладкими,
хорошо выраженными границами во всех случаях. Внутрипросветной ткани не наблюдалось.
Важно, что минимальная и средняя площадь просвета снизилась значительно в период,
начиная с момента после процедуры и до 180-го дня, но увеличилась в период со 180-го дня
до 2-х лет.
8.2.4 Результаты оценки вазомоторной функции по прошествии 2 лет
Оценка вазомоторной функции проксимального, внутреннего и дистального сегментов по
отношению к обработанному (с имплантированным каркасом) по прошествии 2 лет проводилась
либо с применением эндотелиально-независимого вазоконстрикторного метилэргоновина
малеата (метергин, Новартис, Базель, Швейцария), либо с применением эндотелиального
вазоактивного агента ацетилхолина (овисот, Даичи Санкио, Токио, Япония).
В группе, принимающей метергин (n = 7) наблюдалась значительная вазоконстрикция в
проксимальном сегменте и сегменте с установленным каркасом (Рисунок 1). После введения
нитроглицерина три сегмента (проксимальный, имплантированный (каркасом) и дистальный)
значительно расширились, при этом их диаметры вернулись к исходным значениям
(Рисунок 1). В группе ацетилхолина (n = 9) у 5 пациентов наблюдалась вазодилатация среднего
диаметра просвета как минимум на 3%. Нитраты индуцировали существенную вазодилатацию в
сегменте с установленным каркасом и дистальном сегменте. Эти результаты подтверждают факт
восстановления вазомоторной функции в обрабатываемых сегментах по прошествии 2 лет, когда
каркас BVS резорбировал.
2 года
3 года
28 пациентов†
28 пациентов†
0%
0%
3,6% (1)*
3,6% (1)*
0%
0%
3,6% (1)*
3,6% (1)*
0%
0%
0%
0%
0%
0%
3,6% (1)*
3,6% (1)*
Были проведены парные сравнения для разных моментов времени с применением
знакового рангового критерия Уилкоксона для непрерывных переменных.
6 месяцев
12 месяцев
2 года
30 пациентов
29 пациентов†
28 пациентов†
0%
0%
0%
на 180-й день, p < 0,001). Площадь
2
2
по сравнению с 13,79 ±3,84 мм
2
), демонстрируя отсутствие значительного
Рисунок 1. Результаты теста с ацетилхолином и метергином в проксимальном,
3 года
дистальном сегментах и в сегменте установки каркаса.
28 пациентов†
8.2.5 Обсуждение
В настоящем проспективном открытом исследовании одной группы система BVS
0%
zродемонстрировала большой успех и безопасность в первые 30 дней после имплантации:
100% — успех процедуры; 94% — успех устройства; и успешная реваскуляризация в целевом
поражении, видимая во время послепроцедурной ангиографии и ВСУЗИ. Превосходная
клиническая безопасность сохранялась на протяжении 3 лет при отсутствии случаев
кардиальной смерти, реваскуляризации целевого поражения, обусловленной ишемией, или
зарегистрированного тромбоза каркаса, а также при наличие только одного случая не Q-инфаркта
миокада за 3 года. Несмотря на прерывание приема тиенопиридиновых препаратов, случаи
тромбоза каркаса не возникали и не было подтверждений случаев дополнительных клинических
рестенозов целевого поражения в течение 3 лет.
Применение нескольких методов медицинской визуализации позволило сделать
несколько важных выводов. Через 180 дней наблюдалась приемлемая ангиографическая
поздняя потеря просвета каркаса 0,43 мм; этот показатель выше, чем наблюдаемый ранее
у XIENCE V по окончании 6 месяцев (SPIRIT FIRST), возможно, обусловленный биоактивным
ремоделированием или поздним механическим уменьшением просвета сосуда. Результаты
ВСУЗИ демонстрируют низкую внутрикаркасную неоинтимальную гиперплазию: 5,32%
объем внутрикаркасной обструкции, 4,09 мм
подтверждает положительный лекарственный эффект при ингибировании рестеноза.
По прошествии 2 лет ангиографические результаты продемонстрировали приемлемую
2-годичную позднюю потерю просвета каркаса величиной 0,48 мм при минимальных изменениях
в период от 6 месяцев (0,43 мм) до 2 лет. В отличие от этого, данные как ВСУЗИ, так и ОКТ
2
доказывают позднее увеличение просвета в период от 6 месяцев до 2 лет. Противопоставление
выводов в поздних изменениях размера просвета между ангиографией и интракоронарной
визуализацией ожидает своего подтверждения в будущих клинических исследованиях.
По прошествии 2 лет произошло уменьшение молекулярного веса и массы до такой степени,
что эхогенность была потеряна и ячейки каркаса больше не обнаруживались внутрисосудистым
ультразвуковым исследованием, оставляя нескольких видимых на ВСУЗИ признаков. У некоторых
пациентов имелись видимые на ОКТ характерные особенности, свидетельствующие о заживлении
сосудов. Треть пациентов по прошествии 2 лет демонстрировала отсутствие видимых на ОКТ
признаков. У этих пациентов ОКТ демонстрировала оптически гомогенную структуру стенок
сосуда, что в совокупности с документированным восстановлением как эндотелиальной, так и
эндотелиально независимой сосудодвигательной реакции, предполагает заживление артерии.
8.3
ABSORB: когорта B
8.3.1 Методология и текущее состояние
На основании убедительных показателей безопасности, наблюдаемых для устройства Gen 1.0 BVS
в когорте А, 19 марта 2009 г. было начато исследование ABSORB когорты В с целью проведения
оценки устройства Gen 1.1 BVS с использованием проспективного открытого многоцентрового
метода. В испытание были включены испытуемые при наличии вплоть до двух de novo поражений
нативной коронарной артерии в отдельных эпикардиальных сосудах при визуальной оцененных
номинальных диаметрах сосудов величиной 3,0 мм и длине (длинах) участков поражений
≤14 мм и получено по одному каркасу Gen 1.1 BVS размером 3,0 x 18 мм для лечения
каждого участка поражения. В настоящем исследовании участвовало двенадцать медицинских
учреждений, расположенных в Европе, Австралии и Новой Зеландии.
Включение в исследование 101 пациента (45 пациентов в группе 1 и 56 пациентов в группе 2)
в когорте B было завершено 6 ноября 2009 г. На август 2010 г. имеются данные клинических
результатов на момент включения в исследование (исходное состояние), на 30-й день и 180-й
день для 101 пациента из общей когорты В. В дальнейшем доступны 9-месячные клинические
данные, а также 6-месячные результаты ангиографии и ВСУЗИ для пациентов группы 1. Все
остальные последующие наблюдения проводятся в настоящее время. Наблюдение за пациентами
будет проводиться на протяжении 5 лет.
8.3.2 Клинические результаты для группы 1 из когорты B и для общей когорты B
В Таблице 4 приведены клинические результаты вплоть до 270 ±14 дней в группе 1 (45
пациентов) и вплоть до 180 ±14 дней в общей когорте B (101 пациент), все популяции «в
зависимости от назначенного лечения».
Таблица 4. Иерархические клинические результаты для когорты B
(ITT-популяция («в зависимости от назначенного лечения»))
Когорта B, группа 1
30 ±7
дней
Сердечная смерть
0%
(%)
И (%)
2,2% (1)
ИМ с зубцом Q
0%
ИМ без зубца Q
2,2% (1)
TLR, обусловленная
0%
ишемией (%)
при ЧКВ
0%
при КШ
0%
MACE,
обусловленные
ишемией
2,2% (1)
(сердечная смерть,
И или TLR,
обусловленная
ишемией, %)
Тромбоз каркаса
0%
(%)
Для 45 пациентов в когорте 1 вплоть до окончания 6 месяцев имелся только один случай
не Q-инфаркта миокарда, который произошел во время госпитализации после неотложного
вмешательства по поводу расслоения стенки сосуда во время процедуры, и один случай
реваскуляризации целевого поражения, обусловленной ишемией, при ЧКВ, который произошел
при коронарной ангиографии на 168 день наблюдения (критический стеноз (≥50 и <70%, FFR
— 0,72)). Во время исходной процедуры произошло расслоение стенки при попытке провести
устройство с помощью катетера для ВСУЗИ. Это событие было оставлено без лечения. На 168
день была проведена терапия стеноза с применением системы XIENCE V EECS в проксимальном
сегменте целевого поражения. Дальнейших клинических событий в период с 6-го по 9-й месяц
зарегистрировано не было.
внутрикаркасный неоинтимальный объем. Это
3
Общая Когорта B
(N = 45)
(N = 101)
180 ±14
270 ±14
30 ±7
180 ±14
дней
дней
дней
дней
0%
0%
0%
0%
2,2% (1)
2,2% (1)
2,0% (2)
3,0% (3)
0%
0%
0%
0%
2,2% (1)
2,2% (1)
2,0% (2)
3,0% (3)
2,2% (1)
2,2% (1)
0%
2,0% (2)
2,2% (1)
2,2% (1)
0%
2,0% (2)
0%
0%
0%
0%
4,4% (2)
4,4% (2)
2,0% (2)
5,0% (5)
0%
0%
0%
0%
57
Tabla de contenido
