Tabla de contenido
Idiomas disponibles
Idiomas disponibles
•
L'impianto dello scaffold va effettuato solo da medici che abbiano ricevuto un
training appropriato.
•
Il posizionamento dello scaffold va eseguito soltanto nei centri ospedalieri dove sia
possibile effettuare un intervento di bypass aorto-coronarico d'urgenza (CABG).
•
Le eventuali ristenosi potrebbero richiedere una dilatazione ripetuta del segmento
arterioso che alloggia lo scaffold. Ad oggi non sono noti gli esiti a lungo termine in
seguito a dilatazione ripetuta di scaffold endotelizzati.
6.2
Precauzioni per il posizionamento dello scaffold
•
Non preparare o gonfiare in anticipo il sistema di rilascio, prima del
dispiegamento dello scaffold, secondo modalità diverse da quelle indicate. Usare
la tecnica di disaerazione del palloncino descritta nella Sezione 10, Preparazione
del sistema di rilascio.
•
Per evitare un'espansione eccessiva dello scaffold e garantirne la sua apposizione
corretta, misurare accuratamente le dimensioni del diametro della lesione target di
riferimento, al fine di ridurre il rischio di danni allo scaffold.
•
Durante l'introduzione all'interno del vaso, non applicare pressione negativa sul
sistema di rilascio. Tale azione potrebbe infatti provocare lo spostamento dello
scaffold dal palloncino.
•
Fare attenzione durante l'avanzamento del sistema ABSORB BVS attraverso la
lesione. Tentativi ripetuti di attraversamento di una lesione possono danneggiare lo
scaffold o provocarne lo spostamento.
•
Si sconsiglia l'impianto di scaffold o di stent di lesioni multiple all'interno dello
stesso vaso epicardico. Tuttavia, in tale evenienza, impiantare lo scaffold/stent nella
lesione distale prima di impiantare lo scaffold nella lesione prossimale. L'esecuzione
della procedura d'impianto dello scaffold/stent in quest'ordine elimina la necessità
di attraversare scaffold prossimali nel corso del posizionamento di uno scaffold/
stent distale e riduce le probabilità di danneggiamento o dislocamento degli scaffold
prossimali.
•
Quando sono richiesti molteplici scaffold vascolari bioassorbibili ABSORB e stent
a rilascio di farmaco, utilizzare esclusivamente il sistema di scaffold vascolari
bioassorbibili ABSORB o stent a rilascio di everolimus. Allo stato attuale della
sperimentazione, gli effetti dell'interazione potenziale con altri stent a rilascio di
farmaco o stent con rivestimento non sono ancora stati valutati e pertanto se ne
sconsiglia l'uso.
•
La portata dell'esposizione del paziente al farmaco e al polimero è direttamente
correlata al numero di scaffold impiantati. A seconda del numero di vasi trattati
e della lunghezza delle lesioni, il numero massimo di scaffold vascolari
bioassorbibili ABSORB, impiantabili su un paziente corrisponde a quattro.
I pazienti, sottoposti a impianto di scaffold di bailout riceveranno farmaci aggiuntivi.
L'uso di molteplici scaffold vascolari bioassorbibili ABSORB comporta un aumento
della quantità di farmaco e di polimero assunta dal paziente.
•
Non espandere lo scaffold se non è correttamente posizionato nel vaso.
riferimento alla sezione Precauzioni per la rimozione dello scaffold/sistema).
•
Evitare l'impianto di scaffold attraverso rami laterali con diametro ≥ 2,0 mm.
•
Non superare la pressione nominale di scoppio (RBP) riportata sull'etichetta
del prodotto. Monitorare la pressione del palloncino durante il gonfiaggio. L'utilizzo
di pressioni superiori a quella indicata sull'etichetta del prodotto può provocare la
rottura del palloncino, con possibili danni intimali e dissezione.
•
L'impianto di uno scaffold può comportare la dissezione del vaso distale e/o
prossimale rispetto allo scaffold e provocare una chiusura acuta del vaso,
richiedendo di conseguenza un altro intervento (bypass aorto-coronarico, ulteriore
dilatazione, posizionamento di scaffold aggiuntivi o altro).
•
Si consiglia la postdilatazione con un palloncino non compliante, a condizione che il
segmento postdilatato rientri nei limiti di espansione consentiti dello scaffold.
•
Uno scaffold non espanso può essere retratto nel catetere guida
volta e non va reintrodotto nell'arteria, una volta retratto all'interno del catetere
guida. Non si devono eseguire ulteriori movimenti di inserimento ed estrazione
attraverso l'estremità distale del catetere guida, poiché retraendo nuovamente lo
scaffold all'interno del catetere guida è possibile danneggiarlo o provocarne lo
spostamento. Se si dovesse avvertire resistenza in qualsiasi momento durante
la retrazione del sistema ABSORB BVS, l'intero sistema deve essere rimosso in
blocco.
•
I metodi di recupero dello scaffold (utilizzo di fili aggiuntivi, anse e/o pinze) possono
provocare ulteriori traumi ai vasi coronarici e/o al sito di accesso vascolare.
Le complicanze possono includere emorragia, ematomi o pseudoaneurismi.
•
Nella rara eventualità di un'occlusione acuta successiva al posizionamento dello
scaffold, è possibile introdurre un impianto di bailout, da dispiegare nello scaffold in
modo tale che il sistema ABSORB BVS risulti completamente coperto dall'impianto
di bailout. Tutte le occlusioni acute vanno trattate come emergenze, attenendosi alla
prassi ospedaliera standard.
Nota. Si consiglia l'esecuzione degli impianti di bailout con uno stent di metallo a
rilascio di everolimus di dimensioni appropriate.
•
Non sono ancora state accertate la sicurezza e l'efficacia del sistema ABSORB BVS
su pazienti sottoposti in precedenza a brachiterapia della lesione target o il ricorso
a brachiterapia per il trattamento di ristenosi del sito in un sistema ABSORB BVS.
Sia la brachiterapia vascolare che il sistema ABSORB BVS alterano la rimodellazione
arteriosa. Non è ancora stato accertato l'uso congiunto di queste due forme di
trattamento.
6.3
Uso insieme ad altre procedure
•
Non sono ancora state determinate la sicurezza e l'efficacia per l'uso con i
seguenti dispositivi: dispositivi per aterectomia meccanica (cateteri per aterectomia
direzionale, cateteri per aterectomia rotazionale) o cateteri per angioplastica laser
parallelamente all'impianto del sistema ABSORB BVS.
6.4
Precauzioni per la rimozione dello scaffold/sistema
Se si dovesse avvertire resistenza in qualsiasi momento durante l'accesso alla lesione
o la rimozione del sistema di rilascio dopo l'impianto dello scaffold, l'intero sistema
di rilascio deve essere rimosso in blocco.
Durante la rimozione del sistema di rilascio in blocco:
•
NON retrarre il sistema di rilascio all'interno del catetere guida.
•
Collocare il marker prossimale del palloncino in posizione appena distale rispetto
alla punta del catetere guida.
•
Far avanzare il filo guida nell'anatomia coronarica in posizione quanto più distale
possibile, entro i limiti di sicurezza.
•
Serrare la valvola emostatica rotante per fissare il sistema di rilascio al catetere
guida, quindi rimuovere il catetere guida e il sistema di rilascio in blocco.
La mancata osservanza di queste istruzioni e/o l'applicazione di una forza eccessiva al
sistema di rilascio possono causare la perdita o il danneggiamento dello scaffold e/o dei
componenti del sistema di rilascio.
Qualora si rendesse necessario mantenere l'accesso ad arterie/lesioni per procedure successive,
lasciare il filo guida in posizione e rimuovere tutti gli altri componenti
del sistema.
6.5
Precauzioni post-impianto
Qualora si rendesse necessario l'attraversamento di uno scaffold appena impiantato con un
filo guida, un palloncino, un sistema di rilascio o un catetere per imaging, fare attenzione a non
alterare la geometria dello scaffold.
6.6
Dichiarazione sulla compatibilità con la risonanza magnetica
Un confronto effettuato con gli stent in metallo indica che il sistema ABSORB BVS, impiegato sia
in configurazioni singole che sovrapposte, risulta sicuro per l'uso nell'ambito delle immagini di
risonanza magnetica quando utilizzato nelle seguenti condizioni:
•
Campo magnetico statico pari o inferiore a 3 Tesla
•
Gradiente spaziale massimo di 720 gauss/cm
•
Tasso di assorbimento specifico massimo per unità di massa del tessuto corporeo
(SAR) di 3,0 W/kg per 15 minuti di imaging
6.7
Interazioni tra farmaci
L'everolimus viene largamente metabolizzato dall'enzima citocromo P4503A4 (CYP3A4) nella
parete intestinale e nel fegato, e forma un substrato per la funzione di trasporto transmembranico
svolta dalla glicoproteina P . L'everolimus, somministrato per via orale insieme alla ciclosporina
(CsA), ha dimostrato di ridurre la capacità di eliminazione di alcuni farmaci. Pertanto,
l'everolimus, quando prescritto per via orale, potrebbe interferire con altri medicinali che
includono (in modo non esaustivo) gli inibitori e gli induttori dell'isozima CYP3A4; l'assorbimento
e la conseguente eliminazione di everolimus potrebbero essere influenzati da farmaci che incidono
su questi trasferimenti. Non sono stati condotti studi formali sull'interazione tra farmaci con il
sistema ABSORB BVS. Di conseguenza, al momento di decidere l'impianto di un ABSORB BVS
occorre valutare il rischio di interazione potenziale, sia sistemica che locale, con i farmaci nella
parete vasale in pazienti sottoposti a terapia farmacologica che abbia evidenziato fenomeni di
interazione con l'everolimus.
6.8
Gravidanza
Questo prodotto (il sistema ABSORB BVS) e l'everolimus non sono stati testati su donne in
gravidanza o su uomini che intendono avere figli. Non sono stati studiati gli effetti sullo sviluppo
del feto. Sebbene non esistano controindicazioni note, allo stato attuale della ricerca i rischi e gli
effetti riproduttivi di questo prodotto sono sconosciuti.
7.0
EFFETTI INDESIDERATI
7.1
Effetti indesiderati osservati
Gli effetti indesiderati, osservati negli studi clinici ABSORB, correlati a risultati clinici chiave
di decesso, morte cardiaca, infarto miocardico (con onda Q e non Q), rivascolarizzazione della
lesione target (per angioplastica coronarica percutanea o bypass aorto-coronarico), trombosi dello
scaffold e tasso di eventi cardiaci avversi gravi (MACE) guidato dall'ischemia (composto da morte
(Fare
cardiaca, IM, ID-rivascolarizzazione della lesione target) sono riportati nella Tabella 3. Tutti gli
altri eventi avversi sono indicati nella Sezione 7.2.
7.2
Effetti indesiderati potenziali
Tra gli effetti indesiderati che possono essere associati all'intervento coronarico percutaneo,
alle procedure di trattamento e all'uso di uno scaffold coronarico in arterie coronarie native
rientrano, in modo non esaustivo:
•
Chiusura improvvisa
•
Complicanze associate al sito di
accesso
•
Infarto miocardico acuto
•
Reazione allergica o ipersensibilità al
mezzo di contrasto o al polimero
una sola
poli(L-lattide) (PLLA), al polimero
(D,L-lattide) (PDLLA), e reazioni
da farmaco ai farmaci antipiastrinici o
al mezzo di contrasto
•
Aneurisma
•
Perforazione arteriosa
•
Rottura dell'arteria
•
Fistola arterovenosa
•
Aritmie, comprese la atriale
e ventricolare
•
Complicanze a seguito di emorragia
che possono richiedere trasfusione
•
Arresto cardiaco
•
Insufficienza cardiaca, polmonare
o renale
•
Tamponamento cardiaco
•
Spasmo dell'arteria coronaria
•
Embolizzazione coronarica o dello
scaffold
•
Trombosi coronarica o dello scaffold
•
Decesso
•
Dissezione
•
Embolie distali (gassose, tissutali
o trombotiche)
Tra gli effetti indesiderati, associati alla somministrazione orale quotidiana di everolimus,
rientrano, in modo non esaustivo:
•
Dolore addominale
•
Acne
•
Anemia
•
Angioedema
•
Coagulopatia
•
Diarrea
•
Edema
•
Emolisi
•
Sindrome emolitico-uremica
•
Malattie epatiche
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
8.0
8.1
La sperimentazione clinica ABSORB è uno studio prospettico, a braccio singolo, in aperto,
multicentrico, internazionale per valutare la sicurezza e le prestazioni del sistema BVS nelle arterie
coronarie. Lo studio è stato concepito per l'arruolamento fino a un massimo di 30 pazienti (Coorte
A) seguito da circa 80 pazienti (Coorte B) in circa 10 centri clinici in Europa e nella regione
dell'Asia-Pacifico.
Criteri di idoneità: Pazienti che abbiano compiuto 18 anni che presentino segni evidenti di
angina, ischemia miocardica o un test funzionale positivo; pazienti in età feconda che abbiano
conseguito un test di gravidanza negativo nei 7 giorni precedenti alla procedura di indicizzazione e
pazienti che, prima dell'arruolamento, abbiano firmato un modulo di consenso informato. I criteri
di inclusione angiografica comprendevano: diametro del vaso nominale di 3,0 mm; lunghezza
della lesione ≤ 8 mm in base ad esame visivo e allungata a ≤ 14 mm per lo scaffold da 3,0 x
18 mm; % della stenosi del diametro (%DS) di ≥ 50% e < 100%; flusso TIMI ≥ a 1. I criteri
chiave di esclusione angiografica comprendevano: ubicazione ostio-aortica; ubicazione principale
sinistra entro 2 mm dall'arteria discendente anteriore (LCD) o dall'arteria circonflessa (LCX);
tortuosità eccessiva; angolazione estrema (≥ 90°); calcificazioni gravi; ristenosi da intervento
precedente; vaso target contenente trombi; altre lesioni clinicamente significative nel vaso target
o nel ramo laterale.
Strategia di trattamento: La predilatazione della lesione target era obbligatoria. La
sovrapposizione pianificata del BVS non era consentita. Tutte le procedure di bailout andavano
eseguite sovrapponendo uno stent XIENCE V di lunghezza corretta, e, qualora non disponibile, uno
stent a rilascio di sirolimus CYPHER®; il bailout con il BVS non era consentito. La postdilatazione
era eseguita a discrezione dell'operatore, ma usando esclusivamente palloncini di dimensioni tali
da adattarsi al perimetro dello scaffold.
Terapia antipiastrinica: I soggetti non sottoposti a terapia antipiastrinica cronica o a base
di aspirina hanno dovuto ricevere una dose di carico di bisolfato di clopidogrel ≥ 300 mg e di
aspirina ≥ 300 mg dalle 6 alle 72 ore prima della procedura di indicizzazione, ma non oltre 1 ora
dopo la procedura. Nel corso dell'impianto dello scaffold, secondo la prassi standard dell'ente
ospedaliero, tutti i pazienti sono stati sottoposti a terapia anticoagulativa e terapia diversa. A tutti i
pazienti è stata somministrata una dose quotidiana pari a 75 mg di bisolfato di clopidogrel per un
minimo di 6 mesi e una dose quotidiana ≥ 75 mg di aspirina per la durata della sperimentazione
clinica (5 anni). I pazienti che avessero sviluppato una sensibilità al bisolfato di clopidogrel sono
passati alla ticlopidina cloridrato, ad una dose conforme alle prassi ospedaliere standard vigenti.
8.2
•
Chirurgia di emergenza e non di
8.2.1 Metodologia e stato attuale
emergenza per intervento di bypass
Un totale di 30 pazienti è stato arruolato nella Coorte A tra il 7 marzo 2006 ed il 18 luglio 2006,
aorto-coronarico
presso quattro centri clinici in Europa e in Nuova Zelanda.
•
Piressia
I dispositivi Gen 1.0 BVS sono stati impiantati in pazienti con lesione singola de novo
•
Ipotensione/ipertensione
dell'arteria coronaria nativa. L'arruolamento è iniziato con il dispositivo di dimensioni
•
Infezione e dolore
3,0 x 12 mm. Il dispositivo di dimensioni 3,0 x 18 mm è diventato disponibile in un secondo
•
Lesioni all'arteria coronaria
momento, ed è stato impiegato solo su 2 pazienti della Coorte A.
•
Ischemia miocardica
•
Mielosoppressione
Sono attualmente disponibili i dati di follow up clinico a 30, 180, 270 giorni, 1 anno, 18 mesi,
•
Nausea e vomito
2 e 3 anni, e quelli angiografici, della IVUS, IVUS-VH, della palpografia, i dati della OCT a 180
giorni e a 2 anni. Sono inoltre disponibili i dati MSCT a 18 mesi e i dati del test vasomotorio
•
Palpitazioni
coronarico a 2 anni. Il resto del follow up continua. I pazienti saranno seguiti per 5 anni.
•
Versamento pericardico
•
Lesioni vascolari periferiche o
8.2.2 Risultati clinici a 3 anni
dei nervi
A 3 anni, il tasso MACE (eventi cardiaci avversi gravi, definito come l'endpoint composito di
•
Edema polmonare
morte cardiaca, IM o TLR guidata da ischemia) era del 3,6% (Tabella 3). Si è verificato un
•
Pseudoaneurisma
solo caso di infarto miocardico non Q (valore di picco della troponina 2,21 μg/L) correlato al
•
Insufficienza/blocco renale
trattamento di una stenosi non limitante il flusso (stenosi di diametro del 42% determinata per
•
Ristenosi del segmento sottoposto a
mezzo di angiografia coronarica quantitativa) di un dispositivo BVS impiantato 46 giorni prima, in
impianto di scaffold
un paziente che aveva sperimentato un episodio di angina a riposo, senza evidenza elettrografica
•
Shock
di ischemia. Per motivi di sicurezza, lo scaffold polimerico era rivestito da uno stent di metallo a
•
Ictus/incidente cerebrovascolare e
rilascio di farmaco. Tra i 6 mesi e i 3 anni non sono stati registrati nuovi MACE. Non sono insorti
attacco ischemico transitorio (TIA)
episodi di trombosi dello scaffold, in base al protocollo o alle definizioni dell'Academic Research
•
Occlusione totale dell'arteria
Consortium.
coronaria
•
Angina pectoris instabile o stabile
•
Complicanze vascolari che possono
richiedere intervento ulteriore
Morte cardiaca (%)
IM (%)
IM con onda Q
IM non Q
•
Risultati anomali dei test di
TLR guidata da
funzionalità epatica
ischemia (%)
•
Linfocele
per mezzo di PCI
•
Mialgia
per mezzo di CABG
•
Nausea
MACE guidato da
•
Dolore
ischemia, (morte
•
Pancreatite
cardiaca, IM o
•
Versamento pericardico
TLR guidata da
•
Versamento pleurico
ischemia, %)
•
Polmonite/pneumopatia
Trombosi dello
scaffold (%)
I dati sono % (numero di pazienti). IM = Infarto miocardico. TLR = Rivascolarizzazione
della lesione target. PCI = Intervento di angioplastica coronarica percutanea. CABG = By-pass
aorto-coronarico. MACE = Eventi cardiaci avversi gravi.
Epatite
•
Proteinosi alveolare polmonare
Ipercolesterolemia
•
Pielonefrite
Iperlipidemia
•
Esantema
Ipertensione
•
Necrosi tubulare renale
Ipertrigliceridemia
•
Sepsi
Ipogonadismo maschile
•
Complicanze della ferita chirurgica
Infezione
•
Trombocitopenia
Malattia polmonare interstiziale
•
Porpora trombotica trombocitopenica
Itterizia
•
Tromboembolia venosa
Leucopenia
•
Vomito
STUDI CLINICI DEL SISTEMA ABSORB BVS
Sperimentazione clinica ABSORB
Coorte A ABSORB
Tabella 3: Risultati clinici a 3 anni
A 6 mesi
A 12 mesi
A 2 anni
30 pazienti
29 pazienti†
28 pazienti†
0%
0%
3,3% (1)*
3,4% (1)*
3,6% (1)*
0%
0%
3,3% (1)*
3,4% (1)*
3,6% (1)*
0%
0%
0%
0%
0%
0%
3,3% (1)*
3,4% (1)*
3,6% (1)*
0%
0%
A 3 anni
28 pazienti†
0%
0%
3,6% (1)*
0%
0%
3,6% (1)*
0%
0%
0%
0%
0%
0%
3,6% (1)*
0%
0%
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Tabla de contenido
