Tabla de contenido
Idiomas disponibles
Idiomas disponibles
•
champ magnétique statique de 3 T ou moins ;
•
gradient spatial de 720 G/cm ou moins ;
•
taux d'absorption spécifique moyen maximum du corps entier de 3,0 W/kg pendant
15 minutes d'imagerie.
6.7
Interactions médicamenteuses
L'évérolimus est largement métabolisé par le cytochrome P4503A4 (CYP3A4) dans la paroi
intestinale et dans le foie, et constitue un substrat pour le contre-transporteur P-glycoprotéine.
Il a également été prouvé que l'évérolimus réduit la clairance de certains médicaments sur
ordonnance lorsqu'il est administré oralement avec de la cyclosporine (CsA). Lorsqu'il est
prescrit en tant que médicament oral, l'évérolimus peut donc interagir avec d'autres médicaments
comprenant, entre autres, les inhibiteurs et les inducteurs de l'iso-enzyme CYP3A4 ; l'absorption
et l'élimination ultérieure de l'évérolimus peuvent donc être influencées par des médicaments
touchant ces voies. Aucune étude officielle d'interaction médicamenteuse n'a été effectuée
sur le système de support vasculaire biorésorbable ABSORB. Il convient donc de prendre en
considération la possibilité d'interaction médicamenteuse systémique et locale dans la paroi
vasculaire lors de la prise de décision de l'implantation d'un support vasculaire biorésorbable
ABSORB chez un patient prenant un médicament dont l'interaction avec l'évérolimus est connue.
6.8
Grossesse
Ce produit (système de support vasculaire biorésorbable (BVS) ABSORB) et l'évérolimus n'ont
pas été testés chez les femmes enceintes, chez les femmes qui allaitent ni chez les hommes
ayant l'intention d'avoir des enfants. Les effets sur le fœtus en développement n'ont pas été
étudiés. Bien qu'il n'y ait aucune contre-indication, les risques et les effets en matière de
reproduction sont inconnus à l'heure actuelle.
7.0
EFFETS INDÉSIRABLES
7.1
Effets indésirables observés
Les effets indésirables observés lors des essais cliniques ABSORB qui sont liés aux résultats
cliniques principaux de décès, mort cardiaque, d'infarctus du myocarde (avec onde Q et sans
onde Q), de revascularisation de la lésion cible (par intervention coronarienne percutanée
[ICP] ou pontage aorto-coronarien), de thrombose du support et d'événements indésirables
cardiaques majeurs causés par une ischémie (dont les composantes individuelles comprennent
la mort cardiaque, l'infarctus du myocarde, la revascularisation de la lésion cible causée par une
ischémie) sont présentés au tableau 3. Tous les autres effets indésirables sont présentés à la
section 7.2.
7.2
Effets indésirables possibles
Les effets indésirables pouvant être associés à une intervention coronarienne percutanée, à des
procédures thérapeutiques et à l'utilisation d'un support coronaire dans les artères coronaires
natives comprennent, entre autres :
•
Occlusion soudaine
•
•
Complications associées au
site d'accès
•
•
Infarctus aigu du myocarde
•
Réaction allergique ou hypersensibilité
•
au produit de contraste ou au
•
polymère acide poly(L-lactique)
•
(PLLA), au
•
polymère acide poly(D,L-lactique)
•
(PDLLA) et réactions
•
médicamenteuses aux médicaments
•
antiplaquettaires ou au produit
•
de contraste
•
•
Anévrisme
•
•
Perforation artérielle
•
Rupture artérielle
•
•
Fistule artério-veineuse
•
•
Arythmies, y compris arythmies
•
auriculaires et ventriculaires
•
•
Complications hémorragiques pouvant
nécessiter une transfusion
•
•
Arrêt cardiaque
•
•
Insuffisance cardiaque, pulmonaire
•
ou rénale
•
•
Tamponnade cardiaque
•
•
Spasme coronarien
•
Embolie coronaire ou du support
•
Thrombose coronaire ou du support
•
Décès
•
Dissection
Les effets indésirables associés à l'administration orale quotidienne d'évérolimus
comprennent, entre autres :
•
Douleur abdominale
•
•
Acné
•
Anémie
•
•
Œdème angioneurotique
•
•
Coagulopathie
•
•
Diarrhée
•
•
Œdème
•
•
•
Hémolyse
•
Syndrome hémolytique et urémique
•
•
Troubles hépatiques
•
•
Hépatite
•
•
Hypercholestérolémie
•
•
•
Hyperlipidémie
•
Hypertension
•
•
Hypertriglycéridémie
•
•
Hypogonadisme mâle
•
•
Infection
•
Pneumopathie interstitielle
•
•
Jaunisse
•
•
Leucopénie
•
•
8.0
ESSAIS CLINIQUES PORTANT SUR LE SYSTÈME DE SUPPORT VASCULAIRE
BIORÉSORBABLE ABSORB
8.1
Essai clinique ABSORB
L'essai clinique ABSORB est une étude clinique prospective, à bras unique, ouverte,
multicentrique, internationale, visant à évaluer la sécurité et la performance du système de
support vasculaire biorésorbable (BVS) dans les artères coronaires. L'étude a été conçue de
manière à inclure jusqu'à 30 patients (cohorte A) suivie par environ 80 patients (cohorte B)
dans environ 10 sites cliniques à travers l'Europe et les pays d'Asie-Pacifique.
Critères d'éligibilité : patients âgés d'au moins 18 ans présentant des symptômes d'angor,
d'ischémie myocardique ou ayant un test fonctionnel positif ; patientes en âge de procréer
présentant un test de grossesse négatif dans les 7 jours précédant la procédure d'indexation ;
et patients ayant signé un formulaire de consentement éclairé avant d'être inclus. Les critères
d'inclusion angiographiques comprenaient : un diamètre nominal du vaisseau de 3 mm ; une
longueur de la lésion estimée visuellement à ≤ 8 mm et étendue à ≤ 14 mm pour le support de
taille 3 x 18 mm ; une sténose ayant un diamètre en % ≥ 50 % et < 100 % ; un flux TIMI ≥ 1.
Les principaux critères d'exclusion angiographiques comprenaient : une localisation aorto-ostiale ;
une localisation du tronc commun gauche à moins de 2 mm de l'origine de la coronaire gauche
ou de la circonflexe gauche ; une tortuosité excessive ; une angulation extrême (≥ 90°) ; une
forte calcification ; une resténose suite à l'intervention précédente ; un vaisseau cible contenant
un thrombus ; d'autres lésions importantes d'un point de vue clinique dans le vaisseau cible ou
la branche latérale.
Stratégie thérapeutique : la prédilatation de la lésion cible était obligatoire. Le chevauchement
de systèmes de support vasculaire biorésorbable (BVS) planifié n'était pas permis. Tout sauvetage
devait être effectué en faisant chevaucher une endoprothèse XIENCE V de longueur appropriée,
et si cette endoprothèse n'était pas disponible, on devait utiliser une endoprothèse à élution
de sirolimus CYPHER
(BVS) n'était permis. La dilatation ultérieure était effectuée à la discrétion de l'opérateur, mais
exclusivement à l'aide de ballonnets dont la taille était comprise dans les limites du support.
Traitement antiplaquettaire : les sujets ne se trouvant pas sous traitement chronique
antiplaquettaire ou par aspirine ont dû recevoir une dose de charge de bisulfate de clopidogrel
≥ 300 mg et d'aspirine ≥ 300 mg 6 à 72 heures avant la procédure d'indexation, mais pas plus
d'une (1) heure après l'intervention. Tous les patients ont dû recevoir un traitement anticoagulant
ou un autre traitement au cours de l'implantation du support conformément aux pratiques standard
du site clinique. Tous les patients devaient recevoir quotidiennement 75 mg de bisulfate de
clopidogrel pendant au moins 6 mois et ≥ 75 mg d'aspirine quotidiennement pendant toute la
durée de l'étude clinique (5 ans). Les patients ayant développé une sensibilité au bisulfate de
clopidogrel ont dû changer de traitement pour prendre du chlorhydrate de ticlopidine à une dose
conforme aux pratiques hospitalières standard.
8.2
Cohorte A de l'essai ABSORB
Emboles distaux (gazeux, tissulaires
8.2.1 Méthodologie et statut actuel
ou thrombotiques)
Au total, 30 patients de la cohorte A ont été inclus entre le 7 mars 2006 et le 18 juillet 2006 dans
Pontage aorto-coronarien en urgence
quatre sites cliniques d'Europe et de Nouvelle-Zélande.
ou non
Fièvre
Des dispositifs de support vasculaire biorésorbable (BVS) de génération 1.0 ont été implantés
Hypotension/Hypertension
chez des patients présentant une seule lésion de novo dans les artères coronaires natives.
Infection et douleur
L'inclusion dans l'étude a commencé avec la taille 3 x 12 mm. La taille 3 x 18 mm s'est avérée
Lésions de l'artère coronaire
disponible ultérieurement et a été utilisée chez seulement 2 patients de la cohorte A.
Ischémie myocardique
Le suivi clinique sur 30, 180 et 270 jours, 1 an, 18 mois, 2 ans et 3 ans, ainsi que les données
Myélosuppression
de l'angiographie, de l'échographie endovasculaire, de l'histologie virtuelle, de la palpographie
Nausées et vomissements
et de la tomographie par cohérence optique (optical coherence tomography, OCT) à 180 jours et
Palpitations
à 2 ans sont actuellement disponibles. Les données de tomodensitométrie multicoupe à 18 mois
Épanchement péricardique
et les données du test de la vasomotricité coronaire à 2 ans sont également disponibles. Tous les
Lésions vasculaires périphériques
autres suivis sont en cours. Les patients seront suivis pendant 5 ans.
ou nerveuses
8.2.2 Résultats cliniques à 3 ans
Œdème pulmonaire
À 3 ans, le taux d'événements indésirables cardiaques majeurs causés par une ischémie (définis
Pseudo-anévrisme
comme le critère d'évaluation composite de la mort cardiaque, de l'infarctus du myocarde ou de
Insuffisance/défaillance rénale
la revascularisation de la lésion cible causée par une ischémie) était de 3,6 % (tableau 3). Un
Resténose du segment
seul infarctus du myocarde sans onde Q (pic de troponine 2,21 μg/L) associé au traitement d'une
avec support
sténose ne limitant pas le flux sanguin (sténose ayant un diamètre de 42 % par coronarographie
Choc
quantitative) d'un système de support vasculaire biorésorbable (BVS) implanté 46 jours plus
Accident vasculaire cérébral et AIT
tôt a été observé chez un patient ayant eu un épisode d'angor au repos sans aucune évidence
Occlusion totale de l'artère coronaire
d'ischémie par électrocardiographie. Pour une raison de sécurité apparente, le support
Angor pectoris instable ou stable
polymérique était recouvert d'une endoprothèse métallique à élution médicamenteuse. Aucun
Complications vasculaires pouvant
nouvel événement indésirable cardiaque majeur n'a été signalé entre 6 mois et 3 ans. Aucun cas
nécessiter une intervention
de thrombose du support n'est apparu, selon le protocole ou selon les définitions du consortium
supplémentaire
de recherche académique.
Mort cardiaque (%)
Test anormal de la fonction
IM (%)
hépatique
IM avec onde Q
Lymphocèle
IM sans onde Q
Myalgie
Nausées
RLC causée par une
Douleur
ischémie (%)
Pancréatite
par ICP
Épanchement péricardique
par PAC
Épanchement pleural
EICM causés par une
Pneumonie/Pneumonite
ischémie,
Protéinose alvéolaire pulmonaire
(mort cardiaque, IM
Pyélonéphrite
ou RLC causée par
Éruption cutanée
une ischémie, %)
Nécrose tubulaire rénale
Thrombose
Sepsie
du support (%)
Complication au niveau de la
plaie chirurgicale
Les données sont en % (nombre de patients). IM = infarctus du myocarde.
Thrombocytopénie
RLC = revascularisation de la lésion cible. ICP = intervention coronarienne percutanée.
PAC = pontage aorto-coronarien. EICM = événements indésirables cardiaques majeurs.
Purpura thrombopénique
thrombotique
†Un patient s'est officiellement retiré de l'étude, mais son état vital et son suivi clinique
Thrombo-embolie veineuse
sont disponibles via son médecin traitant. Un patient est décédé d'une cause non
Vomissements
cardiaque 706 jours après la procédure. *Même patient. Ce patient a également subi une
revascularisation de la lésion cible, non qualifiée comme revascularisation de la lésion cible
causée par une ischémie (diamètre de la sténose = 42 %).
®
; aucun sauvetage avec système de support vasculaire biorésorbable
Tableau 3 – Résultats cliniques à 3 ans
6 mois
12 mois
2 ans
30 patients
29 patients†
28 patients†
0 %
0 %
0 %
3,3 % (1)*
3,4 % (1)*
3,6 % (1)*
0 %
0 %
0 %
3,3 % (1)*
3,4 % (1)*
3,6 % (1)*
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
0 %
3,3 % (1)*
3,4 % (1)*
3,6 % (1)*
0 %
0 %
0 %
8.2.3 Résultats de l'angiographie, de l'échographie endovasculaire et de l'OCT à
180 jours et à 2 ans
Les résultats de la coronarographie quantitative ont été recueillis au début de l'étude, après la
procédure, à 180 jours et à 2 ans. Les données à 180 jours ont mis en évidence une perte tardive
intra-support acceptable de 0,43 ±0,37 mm, peut-être causée par un remodelage bioactif ou un
recul mécanique tardif. À 2 ans, cette perte a augmenté pour atteindre 0,48 ±0,28 mm.
L'analyse de l'échographie endovasculaire en échelle de gris à 180 jours a montré une réduction
significative de la surface moyenne de la lumière (6,04 ±1,12 mm
5,19 ±1,33 mm
à 180 jours, p < 0,001). La surface du vaisseau est restée constante entre le
2
début de l'étude et le suivi à 180 jours (13,49 ±3,74 mm
en évidence l'absence d'un remodelage expansif ou constrictif significatif. À 2 ans, l'observation
principale fournie par l'échographie endovasculaire en échelle de gris était l'augmentation de
la surface minimale de la lumière et de la surface/du volume moyen de la lumière ainsi qu'une
diminution significative de la surface/du volume de plaque entre 6 mois et 2 ans.
Le groupe ayant passé un examen par OCT à 180 jours (n = 13) a fourni au total 671 montants
apparents à l'évaluation visuelle, ce qui montrait que 93 % des montants évalués étaient bien
apposés contre la paroi des vaisseaux, et que 99 % des montants étaient recouverts de tissu.
Le groupe ayant passé un examen par OCT en série (n = 7) avait des données en série après
la procédure, à 180 jours et à 2 ans (population en intention de traiter). Le nombre de montants
apparents a diminué et est passé de 403 au début de l'étude à 368 au suivi à 180 jours et à 264
au suivi à 2 ans (une réduction de 34,5 % sur deux ans), tous étaient bien recouverts et apposés
contre la paroi des vaisseaux. Une analyse préclinique comparant directement l'examen par OCT
avant explantation avec l'histologie après explantation indique qu'il n'existe aucune corrélation
entre la présence ou l'absence de caractéristiques visibles par OCT (montants apparents) et la
présence ou l'absence du polymère acide polylactique dans le vaisseau. Les caractéristiques
d'OCT visuelles (montants apparents) n'indiquent donc pas toujours un manque de résorption,
mais l'absence des montants apparents par OCT confirme la résorption. La lumière était régulière
avec des bords lisses et bien délimités dans tous les cas, et aucun tissu n'a été observé à
l'intérieur de la lumière. Le plus important est que la surface minimale et moyenne de la lumière
a diminué significativement entre l'après procédure et 180 jours, mais qu'elle s'est agrandie entre
180 jours et 2 ans.
8.2.4 Résultats de la fonction vasomotrice à 2 ans
La fonction vasomotrice en amont, en aval et à l'intérieur des segments traités (avec support)
à 2 ans, a été évaluée soit avec du maléate de méthylergométrine, un vasoconstricteur
indépendant de l'endothélium (Méthergin, Novartis, Bâle, Suisse) ou avec de l'acétylcholine,
un agent vasoactif dépendant de l'endothélium (Ovisot, Daiichi-Sankyo, Tokyo, Japon), selon les
pratiques locales.
Dans le groupe sous Méthergin (n = 7), une vasoconstriction significative a été observée dans le
segment proximal et le segment avec support (figure 1). Après administration de nitroglycérine,
les trois segments (proximal, avec support et distal) se sont dilatés de manière significative, leurs
diamètres retournant à leurs valeurs initiales (figure 1). Dans le groupe sous acétylcholine
(n = 9), 5 patients ont présenté une vasodilatation d'au moins 3 % du diamètre luminal moyen.
Les nitrates ont induit une vasodilatation significative dans le segment avec support et le segment
distal. Ces résultats suggéraient la restauration de la fonction vasomotrice dans les segments
traités à 2 ans lorsque le système de support vasculaire biorésorbable (BVS) s'est résorbé.
3 ans
28 patients†
0 %
3,6 % (1)*
0 %
3,6 % (1)*
0 %
0 %
0 %
Des comparaisons appariées entre les différentes périodes ont été réalisées en utilisant un
test de rangs signés de Wilcoxon pour des variables continues.
Figure 1 – Résultats du test à l'acétylcholine et du test au Méthergin dans le segment
3,6 % (1)*
proximal, le segment avec support et le segment distal
8.2.5 Discussion
Dans cette étude prospective, à un groupe, ouverte, le système de support vasculaire
biorésorbable (BVS) a démontré une bonne réussite à court terme ainsi qu'une bonne sécurité
0 %
après les 30 premiers jours suivant l'implantation : réussite de la procédure de 100 % ; réussite
du dispositif de 94 % ; et revascularisation réussie de la lésion cible manifeste à partir des
analyses angiographiques et échographiques endovasculaires réalisées après la procédure. La
sécurité clinique excellente perdure pendant 3 ans sans aucune mort cardiaque, sans aucune
revascularisation de la lésion cible causée par une ischémie ni thrombose du support signalés,
et seulement un infarctus du myocarde sans onde Q signalé à 3 ans. Malgré l'arrêt de prise de
médicaments de type thiénopyridine, aucune thrombose du support ne s'est produite et aucune
resténose supplémentaire de la lésion cible clinique n'était évidente à 3 ans.
après la procédure contre
2
2
contre 13,79 ±3,84 mm
2
), mettant
11
Tabla de contenido
