Produkt:
Modell og type/identifikasjon:
Produsent:
Produksjonsår/utløpsdato:
Annen relevant informasjon (f.eks. dokumentnummer)
Periodisk undersøkelse og reparasjonshistorikk
Dato
UTSTYRSOPPFØRING
Årsak for
oppføring
(periodisk
undersøkelse eller
reparasjon)
Handelsnavn
Adresse
Kjøpsdato
Defekter bemer-
ket, reparasjoner
utført og annen
relevant informa-
sjon
Identifikasjonsnum-
mer
Tlf, faks, e-post,
nettside
Dato først tatt i bruk
Navn og
Neste frist
signatur på
for periodisk
kompetent
undersøkelse
person
249