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Annexe

Journal de remise
Nº de
Nom du
FR
chambre
périphérique
La remise/les instructions a(ont) été effectuée(s) par __________________________________
_______________________________
(Lieu, date)
Je confirme par la présente avoir reçu des instructions sur le fonctionnement et l'utilisation de la
chasse hygiénique TECE :
_______________________________
(Lieu, date)
50
Mot de
Robinet
passe
(Prénom, nom)
_________________________________
(Signature)
_________________________________
(Prénom, nom)
_________________________________
(Signature)
Intervalle/
Volume
jour de la
de
semaine
chasse
Temps
de
chasse
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