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ADU Datex-Ohmeda
Formulario de declaración sanitaria y de seguridad
1.
Tenga en cuenta que el departamento de servicio no aceptará ningún equipo hasta que no
haya cumplimentado debidamente este formulario.
2.
El hecho de no rellenar este formulario o no cumplir con los procedimientos de limpieza
relativos a la salud y la seguridad puede poner en peligro al personal de servicio de Datex-
Ohmeda, lo que puede producir una demora en el servicio prestado al equipo.
Tipo de equipo/Nº de producto:
Nº de serie:
Por el presente confirmo que el equipo antes
especificado se ha limpiado y descontaminado
debidamente. Asimismo, expreso mi acuerdo en
conceder a Datex-Ohmeda un control total sobre
el equipo o el sistema.
Certifico la limpieza:
(firma)
Nombre:
(Letras mayúsculas)
Cargo en la institución o compañía:
Fecha (Año/Mes/Día)
............../............../..............
168
Especifique si el equipo ha estado en contacto
con cualquier sustancia tóxica o peligrosa que
haga necesario que el personal de servicio use:
Guantes
Filtro de inhalación
Ropas protectoras
Otros.............................................
.....................................................
.....................................................
Ninguno de los anteriores
Número de teléfono al que Datex-Ohmeda
puede llamar para obtener más información
sobre el equipo o sistema.
Número de teléfono:
...............................................................
Documento número 8501703-2
- Enlaces rápidos:
- Vista Frontal de la Adu
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