Tabla de contenido
Cesión de prestaciones (AOB)
La siguiente información es una copia de la Cesión de prestaciones (AOB, por sus siglas
del inglés, Assignment Of Benefits) que ha recibido con la Unidad de Terapia V.A.C.
Este formulario permite a KCI colaborar directamente con su seguro médico, eliminando
así cualquier inconveniente. Sin una AOB firmada, KCI no puede facturar a su compañía
de seguros y como resultado usted tendrá que abonar los costes directamente.
Otorgo a KCI USA, Inc. («KCI») el derecho a facturar y recibir pagos de mi
seguro por mis cuidados médicos; por lo que solicito a mi compañía de seguros,
Medicare, Medicaid y cualquier otra entidad que paga por mis cuidados médicos
(«mi aseguradora») que abone directamente a KCI el equipo y los suministros
que me ha proporcionado.
1. Comprendo que el equipo continúa siendo propiedad de KCI USA, Inc.,
2. Comprendo que mi aseguradora puede necesitar información relativa a mi
3. Comprendo que soy responsable de leer, firmar y devolver el formulario
4. Comprendo que KCI, mi aseguradora, el proveedor de servicios sanitarios y
a menos que cumpla los requisitos y desee adquirir el mismo. KCI mantiene
el derecho a supervisar el equipo dondequiera que se encuentre y me hago
totalmente responsable de la reposición del valor del producto cedido
en alquiler por KCI en caso de pérdida, daños o robo que pueda suceder
mientras se encuentre en mi poder y bajo mi control.
enfermedad para poder decidir respecto a los pagos a KCI. Esta información
puede estar en poder del médico, el centro de servicios médicos a domicilio,
el centro médico, mis empleadores u otra entidad. Autorizo a las personas o
entidades que posean información médica relativa a las enfermedades por las
que recibo tratamiento a proporcionar la misma a KCI y a mi aseguradora.
de Cesión de prestaciones a KCI USA, Inc.; de lo contrario, asumo plena
responsabilidad de todos los cargos económicos derivados del tratamiento
con la terapia proporcionada por KCI USA, Inc.
cualquier otra entidad implicada en los cuidados médicos pueden necesitar
cierto tipo de información económica o médica personal para colaborar en
los cuidados. Autorizo a que dicha información sea utilizada y desvelada por
KCI, mi aseguradora, proveedores de servicios sanitarios y otras entidades
para los propósitos del tratamiento, pagos, operaciones sanitarias, etc., que
estén permitidas por la legislación. Comprendo que la información adicional
relativa los tipos de usos y divulgación que puedan realizarse se incluyen en
el Aviso de prácticas de privacidad de KCI. Comprendo que puedo revocar mi
consentimiento en cualquier momento por escrito, excepto en el caso de que
dicho consentimiento ya haya sido utilizado.
.
®
25
Tabla de contenido
