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11 / FORMULARIO DE SEGURIDAD
En conformidad con las normativas de sanidad y seguridad, se requiere que el usuario declare las sus-
tancias que han estado en contacto con los productos que devuelve a ALBIN PUMP S.A.S. o a cualquier de
sus filiales o distribuidores. En caso de no hacerlo, esto provocará retrasos en el mantenimiento del artículo
en la emisión de una respuesta. Por lo tanto, rellene este formulario para garantizar que disponemos de la
información antes de la recepción de los artículos que se van a devolver.
DEBE ADJUNTARSE OTRA COPIA EN LA PARTE EXTERIOR DEL EMBALAJE QUE CONTIENE LOS ARTÍCU-
LOS.
El usuario es responsable de limpiar y descontaminar los artículos antes de devolverlos.
Rellene un certificado de descontaminación por separado para cada artículo que se devuelve.
• 1.0 /
Nombre de la compañía
Dirección
Ciudad
Código postal
País
Teléfono
Número de fax
• 2.0 / BOMBA
2.1 / Número de serie
2.2 / ¿Se ha utilizado la bomba?
En caso afirmativo, rellene todos los párrafos siguientes. En caso contrario, rellene únicamente el párrafo 5
• 3.0 / Detalles de las sustancias que se han bombeado
3.1 / Nombres químicos
a)
3.2 / Precauciones que se deben tomar al manipular estas sustancias
a)
3.3 / Medidas que se deben tomar en el caso de que se produzca un contacto humano
a)
3.4 / Líquido de limpieza que se utilizará si se encuentran residuos de productos químicos durante el mantenimiento
• 4.0 / Por la presente confirmo que las únicas sustancias que ha bombeado el equipo especificado o con las que ha
entrado en contacto son las indicadas, que la información proporcionada es correcta y que el transportista ha sido infor-
mado si el envío es de naturaleza peligrosa.
• 5.0 /
Firmado
Cargo
Comentarios: para ayudarnos a proporcionarle la mejor asistencia describa cualquier condición anómala que haya pres-
enciado.
SÍ
NO
b)
b)
b)
Nombre
Fecha
ALH
c)
c)
c)
since 1928
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