NOMBRE DEL ADQUIRIENTE:____________________________
_____________________________________________________
DIRECCIÓN:___________________________________________
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LOCALIDAD:__________________________________________
_____________________________________________________
FIRMA DEL ADQUIRIENTE
SELLO Y FIRMA
ACEPTACION DE GARANTIA
Nº DE MOTOR:________________________________________
Nº DE CUADRO:_______________________________________
MARQUE SEGUN CORRESPONDA:
EDAD DEL PRINCIPAL USUARIO
TIPO DE ACTIVIDAD
MENSAJERO
REPARTIDOR
ESTUDIANTE
FUE ANTERIOR POSEEDOR DE:
CICLOMOTOR
MOTOCICLETA
PROMEDIO KM. DIARIOS .................................Kms.
CORREO INTERNO
AMA DE CASA
PROFESIONAL
OTROS