Certificat De Décontamination (Suite) - VWR AU Manual De Instrucciones

Noms des substances chimiques
(a)
(b)
(c)
(d)
Mesures à prendre en cas de contact
humain
(a)
(b)
(c)
(d)
Veuillez compléter la déclaration pertinente ci-dessous.
Les points a, b, c et d se rapportent à des substances spécifiques. Lorsque la substance est un
mélange de plusieurs substances, indiquez le nom du produit, complétez le formulaire et veillez
à indiquer les références croisées sur les fiches produit et de santé et sécurité.
Lorsque les pompes sont entrées en contact avec des fluides corporels, des agents pathogènes
ou une prolifération microbienne, une mention spéciale devra figurer à la fois sur l'emballage de
la pompe et sur le formulaire ci-dessus. Ce qui précède s'applique également aux équipements
connexes.
Déclaration
Je confirme par les présentes que la ou les
seule(s)
dangereuse(s)
l'équipement ou entrée(s) en contact avec
celui-ci sont celles indiquées, et que les
informations fournies sont correctes et que
le transporteur a été informé de la
dangerosité du chargement.
Signature :
Nom :
Fonction :
Date :
Transporteur et date de livraison
N° de retour VWR
:
Certificat de décontamination (suite)
Détail des substances pompées et en contact avec la pompe
substance(s) toxique(s)
pompée(s)
Précautions requises pour la
manipulation de ces substances
(a)
(b)
(c)
(d)
Liquide nettoyant à utiliser en présence
de résidus de produits chimiques lors de
la maintenance
(a)
(b)
(c)
(d)
Déclaration
Je confirme par les présentes que
ou
l'équipement spécifié n'a pompé ni n'est
par
entré en contact avec aucune substance
toxique ou dangereuse.
Signature :
Nom :
Fonction :
Date :
Description des pannes et autres
informations
Page 2 sur 2
COR 2/1