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Declaration of Hazardous Material and De-Contamination
Erklärung zur Kontamination und Reinigung
RA No.
Because of legal regulations and for the safety of our employees and operating equipment, we need the "Declaration of Hazardous Material
and De-Contamination", with your signature, before your order can be handled. Please make absolutely sure to attach it to the outside of the
packaging.
Aufgrund der gesetzlichen Vorschriften und zum Schutz unserer Mitarbeiter und Betriebseinrichtungen, benötigen wir die unterschriebene
"Erklärung zur Kontamination und Reinigung", bevor Ihr Auftrag bearbeitet werden kann. Bringen Sie diese unbedingt außen an der
Verpackung an.
Type of instrument / sensor
Geräte-/Sensortyp
____________________________________________
Used as SIL device in a Safety Instrumented System / Einsatz als SIL Gerät in Schutzeinrichtungen
Process data/Prozessdaten
Medium and warnings
Warnhinweise zum Medium
Medium /concentration
Medium /Konzentration
Process
medium
Medium im
Prozess
Medium for
process cleaning
Medium zur
Prozessreinigung
Returned part
cleaned with
Medium zur
Endreinigung
Please tick should one of the above be applicable, include safety data sheet and, if necessary, special handling instructions.
Zutreffendes ankreuzen; trifft einer der Warnhinweise zu, Sicherheitsdatenblatt und ggf. spezielle Handhabungsvorschriften beilegen.
Description of failure / Fehlerbeschreibung __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Company data /Angaben zum Absender
Company /
Firma ___
________________________________
_________________________________________________
Address /
Adresse
_________________________________________________
_________________________________________________
"We hereby certify that this declaration is filled out truthfully and completely to the best of our knowledge.We further certify that the returned
parts have been carefully cleaned. To the best of our knowledge they are free of any residues in dangerous quantities."
"Wir
bestätigen, die vorliegende Erklärung nach unserem besten Wissen wahrheitsgetreu und vollständig ausgefüllt zu haben. Wir
w
eiter, dass die zurückgesandten Teile sorgfältig gereinigt wurden und nach unserem besten Wissen frei von Rückständen in gefahrbringen-
der Menge sind."
(
place, date / Ort, Datum)
Please reference the Return Authorization Number (RA#), obtained from Endress+Hauser, on all paperwork and mark the RA#
clearly on the outside of the box. If this procedure is not followed, it may result in the refusal of the package at our facility.
Bitte geben Sie die von E+H mitgeteilte Rücklieferungsnummer (RA#) auf allen Lieferpapieren an und vermerken Sie diese
auch außen auf der Verpackung. Nichtbeachtung dieser Anweisung führt zur Ablehnung ihrer Lieferung.
Temperature
/
Temperatur
_____ [°F]
Conductivity /
Leitfähigkeit
Identification
flammable
CAS No.
entzündlich
* explosive; oxidising; dangerous for the environment; biological risk; radioactive
* explosiv; brandfördernd; umweltgefährlich; biogefährlich; radioaktiv
Name, dept./Abt.
(please print /
Serial number
Seriennummer ________________________
_____
[°C]
Pressure
________
[µS/cm]
Viscosity
toxic
corrosive
giftig
ätzend
Phone number of contact person /
____________________________________________
Fax / E-Mail ____________________________________________
Your order No. /
Ihre Auftragsnr.
bitte Druckschrift
)
/
Druck
_____ [psi]
_____
/
Viskosität
_____ [cp]
_____
harmful/
other *
irritant
gesundheits-
sonstiges*
unbedenklich
schädlich/
reizend
Telefon-Nr. Ansprechpartner:
____________________________
bestätigen
Signature / Unterschrift
[ Pa ]
2
[mm /s]
harmless
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